FAX: 03-3437-8849

株式会社ウェック・トレック 御中

PAC - Portable Altitude Chamber 

レンタル申込書

「PACレンタル規定」に同意の上、以下の通りレンタルを申し込みます。

日付:     年   月   日 

ご氏名(団体名):

ご住所:

〒                               

電話:            FAX:              

E-Mail:                             

製品のご送付先(送付先が異なるご住所の場合):

電話:                              

レンタル期間:

    月  日必着  〜   月   日返却

渡航日/帰国日:(海外でお使いの場合)

    月  日出発  〜   月   日帰国

使用目的:

 高所登山  高所トレッキング  国内登山  医療活動  その他 

使用予定場所: