FAX: 03-3437-8849

株式会社ウェック・トレック 御中

NONINモデル9500フィンガーパルスオキシメーター「オニックス」 レンタル申込書

「オニックス・レンタル規定」に同意の上、以下の通りレンタルを申し込みます。

日付:      年     月     日

会社名:                         

部課名:                              ご担当氏名:

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製品のご送付先(送付先が異なるご住所の場合)

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請求書のご送付先(送付先が異なるご住所の場合)

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レンタル期間:       月  日必着  〜   月   日返却

渡航日/帰国日(海外でお使いの場合):      月  日出発  〜   月   日帰国

ご利用目的:   高所   スポーツ(        )   医療   在宅治療    その他(               )

利用予定場所:


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